Formularz - Implant Masters Poland - stowarzyszenie implantologów

Formularz na przyjęcie członka Implant Masters Poland

Imię i nazwisko

Telefon

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

Adres korespondencyjny

E-mail

Nr PWZ

--------------------------------------------------------------------------------

Typ członkostwa

Rok ukończenia studiów i nazwa uczelni

Tytuł naukowy

Imiona i Nazwiska dwóch Członków Seniorów Stowarzyszenia IMP rekomendujących kandydata na Członka Stowarzyszenia:

Imię i nazwisko pierwszego Członka Seniora

Imię i nazwisko drugiego Członka Seniora

--------------------------------------------------------------------------------

Życiorys zawodowy

Akceptacja

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przyjęcia mnie na członka Implant Masters Poland. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia formularza. Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach: dostępu do danych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu oraz o prawie do wycofania zgody. Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie Implant Masters Poland z siedzibą w Warszawie Al. Jana Pawła II 27 NIP 8513183754, REGON 361311358, KRS 0000554331. dostępny pod adresem e-mail: biuro@implantmasterspoland.pl

Formularz na przyjęcie członka Implant Masters Poland

Termin zapłaty składki do 14 dni od złożenia deklaracji.

Sprawdź również...

O IMP

Kontakt